团伙式作案、全链条造假、恶意对抗调查，国家医保局通报无锡虹桥医院调查情况,住院,欺诈,检查20241009-凯发k8唯一

团伙式作案、全链条造假、恶意对抗调查，国家医保局通报无锡虹桥医院调查情况,住院,欺诈,检查

2024-10-09 00:31:06

团伙式作案、全链条造假、恶意对抗调查，国家医保局通报无锡虹桥医院调查情况,住院,欺诈,检查

9月(yue)23日，国家医保局派(pai)出飞行检查组进驻无锡虹桥医院，在当地公安机关配合下，初步(bu)查实有关情况。现通报如下：

检查发现，该院涉嫌违法违规使用(yong)医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体(ti)检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过(guo)伪(wei)造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取(qu)医保基金1179.2万元（最终金额(e)以实际核实为准）。案件呈(cheng)现如下特点：

一、有组织团伙式作案。医院法定代表人、实控人王为民，与院长胡玉芝、无锡市癌症康复协会分队负责人陶(tao)燕娜等人勾结。陶(tao)燕娜利用(yong)工(gong)作便利，以虹桥医院有“优待”为名，介绍病友及老人虚假住院。医院医保信息部王贵敏(min)负责对接，联系(xi)医生开具入院手续，交给护士(shi)长安排(pai)“住院”。虚假住院参保人员除个别接受体(ti)检外，多数不(bu)做(zuo)任何(he)检查诊治，在医院免费吃住2-3天即出院。

二、全链条专(zhuan)业化造假。接到虚假住院人员信息后，由临(lin)床医生根据患者个人状况，“量身定制”虚假住院方案。医院内科、外科、骨科医生，编(bian)写(xie)糖尿病、腰椎间盘(pan)突出等慢性病诊断，据此下达虚假医嘱、开具虚假处方、编(bian)造治疗记录。体(ti)检中心(xin)、放射科、超声科、检验科等根据医生诊断，直接从超声等图像报告库中，复制、截取(qu)与诊断对应的其他患者影像图片，对报告数值(zhi)进行手动修改，伪(wei)造对应的ct、核磁共振、超声、血(xue)尿化验等报告记录。

四、设置阴(yin)阳(yang)账簿、真假病区。医院财(cai)务部以白条减免或现金支付形(xing)式，为参与虚假住院的人员支付提成，资金往(wang)来记录在私设账簿中，在明(ming)面账簿上则通过(guo)伪(wei)造的会计凭证予以掩盖。同时将虚假住院病人与正常住院病人分别安置，使用(yong)不(bu)同的病区代码予以区分，限制假病人行动区域，控制人员知悉范围(wei)。该院医生供述，甚至(zhi)连(lian)本院医生也不(bu)知道这些(xie)病人登记在自己所在科室住院。

五、恶意对抗调查。该院采取(qu)多重对抗手段，妄图以“死无对证”应对调查。一是集(ji)体(ti)串(chuan)供。医院管理层与部分医务人员、参保人员相互串(chuan)供。二是篡改病历。伪(wei)造影像图片，对存在造假瑕(xia)疵的部分病历进行篡改。三是销(xiao)毁账簿。指使相关人员企(qi)图销(xiao)毁检查资料和会计凭证，均被公安机关查获(huo)。四是删除数据。大量删除ct、核磁共振影像图片，删除财(cai)务主管人员电脑(nao)主机信息，篡改药品耗材采购、销(xiao)售电子记录，后被医保部门、公安机关恢(hui)复。

截至(zhi)目前，当地医保部门已解除该院医保服务协议，启(qi)动行政处罚程序，并将对参与欺诈骗保的参保人员依法依规处理。当地公安机关已对医院法定代表人、院长、介绍假病人的中介以及参与骗保的医务人员等24名犯(fan)罪嫌疑人采取(qu)刑事强制措(cuo)施，并对集(ji)体(ti)串(chuan)供、销(xiao)毁财(cai)务凭证、篡改病历、删除数据等违法行为开展调查。

下一步(bu)，国家医保局将进一步(bu)指导江(jiang)苏省医保局，对无锡100家定点医药机构进行全面排(pai)查。同时，将在全国范围(wei)内组织开展严厉打击欺诈骗保专(zhuan)项行动，集(ji)中整(zheng)治医保领域群众身边的不(bu)正之风和腐败问题。

国家医保局：做(zuo)好无锡虹桥医院欺诈骗保案后续处置

国家医保局对该院实施专(zhuan)项飞检，已得出检查结论(lun)。现就做(zuo)好案件后续处置工(gong)作，提出如下要求。

一、坚决查处涉案医院。要督促无锡市医保部门严格按(an)照《医疗保障基金使用(yong)监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《国家医保局办公室关于规范医疗保障基金监管飞行检查后续处理工(gong)作的通知》等要求，做(zuo)好飞检后续处理、处罚、整(zheng)改等工(gong)作，该追回的医保基金坚决追回，该解除协议的坚决解除，该行政处罚的坚决处罚到位。

二、公开谴责涉案人员。要督促无锡市医保部门对在本起欺诈骗保案件中存在集(ji)体(ti)串(chuan)供、伪(wei)造病历、销(xiao)毁账本、删除数据、篡改系(xi)统、对抗检查等恶意行为的有关人员，予以点名道姓的公开谴责。

三、及时移送相关线索。要督促无锡市医保部门加强部门协同配合，强化行刑、行行、行纪衔接，及时将监督检查中发现的违法违规违纪问题线索按(an)要求移交公安、卫生健康、市场监管、纪检监察等部门。特别是对隐(yin)匿销(xiao)毁医学文书、会计凭证，删除数据，集(ji)体(ti)串(chuan)供等对抗检查的违法行为，要坚决移送司法机关依法处置，推动一案多查、联合惩(cheng)戒，强化警示震(zhen)慑。

四、迅速落实举报奖励。要督促无锡市医保部门切实落实举报奖励制度，根据《违法违规使用(yong)医疗保障基金举报奖励办法》要求，及时足额(e)公开向举报人发放举报奖励金。要进一步(bu)畅通举报投诉渠道和方式，鼓励行业内专(zhuan)家和知情人士(shi)积(ji)极举报，鼓励广大群众积(ji)极参与到打击欺诈骗保的斗争中来，促进内部人监督、同行业监督、群众监督、舆论(lun)监督和行政监督共同发挥作用(yong)，营(ying)造风清(qing)气正的行业生态。

五、认真开展纪法教育(yu)。要督促全省各级医保部门加强普法宣传和警示教育(yu)，以此案教育(yu)广大医务人员树牢纪法意识(shi)和底线思维。引导医务人员和药店(dian)工(gong)作人员加强自我保护，工(gong)作中注意留(liu)存本人所在医药机构欺诈骗保证据，该记录的一定要记录、该拍照的一定要拍照、该录音(yin)的一定要录音(yin)、该备份的一定要备份，他人指令或要求销(xiao)毁证据时一定要妥善安全保存相关证据，并尽快主动携证据向医保部门举报。切勿受人唆使为了蝇头小利参与欺诈骗保，切勿受人指使做(zuo)出销(xiao)毁篡改各类(lei)书证、影像、数据信息等违法行为，否则将受到法律的严惩(cheng)。

六、深入全面开展检查。要举一反(fan)三全面深入排(pai)查无锡市相关定点医药机构医保基金使用(yong)情况，对存在欺诈骗保问题的医药机构及相关人员，一经查实，坚决从严从重惩(cheng)处，检查处理结果及时报送国家医保局。要建(jian)立健全长效机制，深化以案促改、以案促治，强化各项制度机制建(jian)设，坚决守(shou)护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

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